Responsive Ad Slot

Operadoras de planos de saúde “dão pra trás” no momento de cirurgias graves

Postado por Adairton Sousa

19/10/2017 12:41


Crédito: Economy Brasil

Operadoras de saúde avaliam e reavaliam a necessidade de 10% de procedimentos cirúrgicos indicados por médicos da rede privada. Isso é o que indicam balanços inéditos de duas das maiores operadoras do País – SulAmérica e Amil -, que submetem milhares de casos a uma junta médica para segunda ou terceira opinião após o diagnóstico vindo do primeiro profissional.  A SulAmérica reavalia cerca de 450 pedidos por mês e a Amil, 180.

Para as duas operadoras que adotam a medida, há três principais razões para a indicação desnecessária de cirurgia: discordância entre profissionais sobre o melhor tratamento a seguir, falta de conhecimento do médico sobre alternativas para cada doença e má-fé de alguns profissionais interessados em lucrar com o procedimento. As juntas também são uma alternativa à crescente judicialização da saúde, que eleva os gastos de empresas do setor.

“Existe, sim, a questão da fraude, de médicos interessados em comissões de fabricantes de materiais como órteses e próteses, mas esses casos são a minoria. Acreditamos que a maioria dos casos está relacionada ao fato de o profissional não estar tão atualizado sobre as opções terapêuticas”, diz Andréa Matsushita, superintendente de operações e análise médica da SulAmérica.

Segundo Maria Alicia Lima Peralta, vice-presidente jurídica do UnitedHealth Group Brasil, grupo responsável pela Amil, a consulta a uma junta médica (terceira opinião) se dá quando há discordância entre o médico do paciente e aquele que representa a operadora. “Pelas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o profissional que vai desempatar deve ser independente e escolhido consensualmente pelo médico do beneficiário e o da operadora”, explica.

Na Amil, a maioria dos casos levados à reavaliação são os que envolvem a implantação das chamadas OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais), como cirurgias que exigem colocação de pinos e parafusos.

Na SulAmérica, as especialidades que concentram o maior número de casos enviados para a junta médica são bucomaxilofacial, ortopedia e neurocirurgia com subespecialidade em coluna e cirurgia plástica. “Se a operadora apenas nega a cobertura do procedimento, o paciente pode não entender e entrar na Justiça”, afirma Andréa, da SulAmérica.

Revisão – A bailarina e personal trainer Pércida Freire Justo, de 59 anos, foi uma das pacientes que não enfrentou a cirurgia após reavaliação da junta médica da SulAmérica. Por causa da profissão, ela desenvolveu hérnias na coluna. Há dois anos, o problema se agravou e ela teve a indicação de uma cirurgia. “Estava com muitas dores, comecei a perder mobilidade. O médico olhou os exames e disse que a única solução seria a cirurgia. Saí do consultório desesperada porque ninguém se sente confortável ao saber que vai ter que passar por uma cirurgia na coluna”, conta.

Ao pedir autorização para o procedimento, foi procurada pela operadora para que fosse reavaliada pela junta médica. No caso, foram quatro médicos, de diferentes especialidades, que a examinaram para dar um parecer. “Eles chegaram à conclusão que dava para tentar o tratamento de outra forma, com fisioterapia, quiropraxia. E foi o que fiz.”

Ela passou a fazer diferentes terapias três vezes por semana, por três meses, e as dores foram passando. “Sempre pratiquei muito exercício e fortaleci a musculatura. Isso também ajudou. Hoje retomei minha rotina e tenho vida normal”, afirma.

Casos raros – Coordenador da Comissão Nacional de Saúde Suplementar do Conselho Federal de Medicina, Salomão Rodrigues afirma que os casos (em que os procedimentos cirúrgicos são indicados sem necessidades) são “extremamente raros”. De acordo com o Rodrigues, a entidade não tem um levantamento sobre denúncias do tipo.

Para ele, há o risco de o médico responsável por desempatar, pago pela operadora, não ter a independência necessária para exercer a função. Rodrigues ainda sugere participação mais ativa do CFM para atuar nestes casos.

Notibras